預(yù)約掛號
門診流程
醫(yī)保指南
樓層索引圖
導(dǎo)診圖
住院須知
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診療內(nèi)容 |
項目名稱 |
計價次數(shù) |
單價 （元） |
小計 (元) |
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項目編碼 |
項目名稱 |
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診察費 （全治療周期） |
110200002 |
副主任醫(yī)師 |
7 |
20 |
140 |
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術(shù)前檢查 |
250101015 |
血細(xì)胞分析（流式細(xì)胞儀法每增一項指標(biāo)） |
13 |
1 |
24 |
|
250101015 |
血細(xì)胞分析 |
11 |
1 |
||
|
250203020 |
血漿凝血酶原時間測定（PT）(儀器法) |
1 |
20 |
80 |
|
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250203025 |
活化部分凝血活酶時間測定（APTT）(儀器法) |
1 |
20 |
||
|
250203030 |
血漿纖維蛋白酶原測定(儀器法) |
1 |
20 |
||
|
250203035 |
凝血酶時間測定（TT）(儀器法) |
1 |
20 |
||
|
250403004 |
乙型肝炎表面抗原測定（HBsAg） |
1 |
5 |
25 |
|
|
250403005 |
乙型肝炎表面抗體測定（AntiHBs） |
1 |
5 |
||
|
250403006 |
乙型肝炎e抗原測定（HBeAg） |
1 |
5 |
||
|
250403007 |
乙型肝炎e抗體測定（AntiHBe） |
1 |
5 |
||
|
250403009 |
乙型肝炎核心抗體測定（Anti-HBc） |
1 |
5 |
||
|
250403014 |
丙型肝炎抗體測定（Anti-HCV） |
1 |
65 |
65 |
|
|
250403019 |
人類免疫缺陷病毒抗體測定（Anti-HIV）各種免疫學(xué)方法 |
1 |
50 |
50 |
|
|
250403053 |
梅毒螺旋體特異抗體測定化學(xué)發(fā)光法 |
1 |
50 |
50 |
|
|
250302001 |
葡萄糖測定各種酶法 |
1 |
6 |
6 |
|
|
120400002 |
靜脈采血 |
1 |
7 |
7 |
|
|
2103 |
X線計算機體層（CT）掃描（單次多層掃描加收） |
1 |
30 |
198 |
|
|
210300001 |
X線計算機體層（CT）平掃 |
1 |
108 |
||
|
210300004 |
X線計算機體層（CT）成像 |
1 |
60 |
||
|
一期手術(shù) |
330609101 |
種植體植入費（一期、二期手術(shù)合并計費） |
1 |
1750 |
1750 |
|
330100001 |
局部浸潤麻醉 |
1 |
50 |
50 |
|
|
310517007 |
醫(yī)學(xué)3D建模（口腔） |
1 |
115 |
115 |
|
|
2103 |
X線計算機體層（CT）掃描（單次多層掃描加收） |
1 |
30 |
198 |
|
|
210300001 |
X線計算機體層（CT）平掃 |
1 |
108 |
||
|
210300004 |
X線計算機體層（CT）成像 |
1 |
60 |
||
|
一期手術(shù)拆線 |
120600004 |
一期手術(shù)拆線小換藥 |
1 |
7.5 |
7.5 |
|
310510004 |
一期手術(shù)拆線 口腔局部沖洗上藥 |
1 |
3.8 |
3.8 |
|
|
二期手術(shù) |
330100001 |
局部浸潤麻醉 |
1 |
50 |
50 |
|
330609101 |
種植體植入費（一期、二期手術(shù)合并計費） |
0 |
0 |
0 |
|
|
二期手術(shù)拆線 |
120600004 |
二期手術(shù)拆線小換藥 |
1 |
7.5 |
7.5 |
|
310510004 |
二期手術(shù)拆線口腔局部沖洗上藥 |
1 |
3.8 |
3.8 |
|
|
種植戴牙 |
310517010 |
種植牙冠修復(fù)置入費（單顆） |
1 |
1310 |
1310 |
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藥品費用 |
|
麻醉藥（如阿替卡因腎上腺素注射液） |
1 |
6.3 |
6.5 |
|
|
抑菌含漱液（如復(fù)方氯己定含漱液） |
1 |
18.08 |
18.08 |
|
|
|
|
0.9%氯化鈉（滅菌雙閥） |
1 |
6.3 |
6.3 |
|
總費用（合計） |
4171.48 |
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本醫(yī)療機構(gòu)價格調(diào)控目標(biāo) |
4300 |
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備注：1.此表根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)實際情況填寫，并可增減行數(shù)，其中種植體植入費（單顆）、種植牙冠修復(fù)置入費（單顆）為必填項。2.診察費一行填寫的計價次數(shù)應(yīng)為完整治療周期內(nèi)所需收取門診診察費的總次數(shù)。3.執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)控目標(biāo)的有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)，單顆常規(guī)種植牙整體項目費用合計不得超過該機構(gòu)對應(yīng)的價格調(diào)控目標(biāo)。4.醫(yī)療機構(gòu)可按不同醫(yī)生職級分別測算并最多3份表格。
